Центр допомоги Херсонцям Вільні Разом м.Кривий Ріг

Увага! Гуманітарна допомога надається адресно.

Прізвище, Ім'я, По Батькові *

Будь ласка, введіть ваше ПІБ

Категорійність одержувача

Формат: +380XXXXXXXXX

Дата народження

Ідентифікаційний код

Паспорт/ID-картка

№ довідки ВПО

Район *

Населений пункт (місто, село, селище) *

Адреса (вулиця, будинок, квартира) *

Район *

Населений пункт (місто, село, селище) *

Адреса (вулиця, будинок, квартира) *

Кількість членів сім'ї (крім вас):

Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних», я даю згоду на обробку моїх персональних даних *

Я ознайомлений з правилами отримання гуманітарної допомоги та з публічною офертою *

Всі поля, позначені *, є обов'язковими для заповнення